Существует долгая история применения склеротерапии при геморрое. В России склеротерапия геморроя появилась еще в 19 веке. В настоящее время склеротерапия геморроя применяется довольно широко. Эффективная и безопасная реализация этой методики основана не только на тщательных знаниях врача, но и на использовании современных препаратов для склеротерапии и специальных аксессуаров (эндоскопы с подсветкой, специальные шприцы, иглы и т.д.).

Склеротерапия используется для лечения пациентов с диагнозом геморрой 1 степени. Как метод гемостаза используется у пациентов с 4 стадией при подготовке к лигированию латексными кольцами или геморроидэктомии по поводу геморроя.

Осложнения склеротерапии, такие как болевой синдром, воспаление параректальной области и опухоли олекранона, возникают из-за нарушения правил введения препарата или из-за неопытности колоректального хирурга. Соблюдение основных правил склеротерапии, включая метод введения препарата в геморроидальный узел, помогает избежать осложнений во время и после процедуры.

Противопоказаниями к склеротерапии являются воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой, параректалит и анальные трещины. Смешанный геморрой без границы между наружными и внутренними геморроидальными узлами также является относительным противопоказанием к склеротерапии.

Методика склерозирующего лечения геморроя

Выбор концентрации препарата зависит от размера узла и стадии геморроя.

Склеротерапия проводится по следующей схеме. Пациентку можно уложить на гинекологическое кресло в положении лежа с ногами, повернутыми к животу, или в коленном положении, или в боковом положении при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Положение лежа более удобно как для пациента, так и для хирурга, проводящего процедуру. Руки предварительно обрабатываются спиртовым раствором хлоргексидина, после чего этот же препарат наносится на кожу вокруг ануса. Полость кишечника обрабатывается тем же раствором через аноскоп, используя марлевый шарик на щипцах.

Процедура требует хорошей экспозиции и освещения. Поэтому предпочтительнее использовать аноскоп с волоконной оптикой. Также возможно использование фронтального отражателя или подвижного рабочего света. После введения аноскопа в прямую кишку он удерживается левой рукой у аноректальной линии. Выпавшие или кровоточащие внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше аноректальной линии и в дистальной части ампулы нижнего отдела прямой кишки, становятся хорошо видны.

Специальный шприц используется для легкого введения препарата в геморроидальный узел.

Первый укол делается над аноректальной линией во внутренний геморроидальный узел, расположенный в положении "7 часов" на циферблате. Игла вводится через просвет аноскопа под углом 45° сверху вниз в просвет геморроидального узла на 1-1,5 см до появления ощущения "погружения". Кончик иглы помещается в ее просвет, ближе к ножке, под слизистую, не проникая в мышечную стенку прямой кишки. В зависимости от размера узелка в его просвет вводится от 0,5 до 2 мл лекарственного препарата. Вся процедура всегда проводится под наблюдением офтальмолога. Вторую инъекцию делают аналогичным образом в геморроидальный узел, расположенный на правой передней стенке анального канала, в положении "11 часов" на циферблате.

В случае лечения кровоточащего геморроя препарат сразу вводится в кровоточащий узел. Во избежание боли и воспаления одновременно следует вводить не более двух геморроидальных узлов. При необходимости вторая процедура должна проводиться не ранее, чем через 12-14 дней после предыдущей.

Правильными критериями для введения препарата являются отсутствие боли в момент инъекции, увеличение геморроидального узла, равномерная бледность слизистой над ним и повышенная капиллярность. Если раствор вводится поверхностно, слизистая оболочка становится очень бледной, а отечность заметно ограничена. В этом случае иглу извлекают или продвигают глубже в геморроидальный узел и продолжают операцию. Если игла продвинута слишком глубоко, лекарство может быть введено в мышечный слой прямой кишки. Когда раствор вводится в мышечную ткань, пациент может испытывать сильную боль. В этом случае инъекцию прекращают, и пациент находится под ежедневным наблюдением в течение 5-7 дней, чтобы избежать воспаления.

Склеротерапия также используется для остановки продолжающегося геморроидального кровотечения. После одной клизмы эндоскоп с волоконной оптикой вводится в прямую кишку и фиксируется так, чтобы кровоточащий геморроидальный узел располагался в просвете. Затем в него вводят один-два миллилитра склерозирующего вещества по описанной выше методике и слегка сдавливают его стенки с помощью шприца. Кровотечение обычно прекращается в конце манипуляции.

После процедуры пациент должен оставаться в сидячем или стоячем положении в течение часа. Если побочных эффектов не будет, вам разрешат вернуться домой и вести обычный образ жизни. Ограничений в физической активности или трудовой деятельности не предполагается, за исключением поднятия тяжестей в течение 2-3 недель (не более 3-5 кг.) Через 12-14 дней будет проведено повторное обследование для оценки эффективности лечения и принятия решения о продолжении или прекращении лечения. В идеале склеротический геморроидальный узел определяется при пальпации как плотное, круглое, плоское, безболезненное образование. Нет никаких изменений в слизистой или окружающих тканях над ней.

Такая боль после лечения присутствует примерно в 80% случаев. Боль слабая, достигает максимума в день лечения, длится до 2 дней и может быть снята ненаркотическими анальгетиками. Медленный болевой синдром в первый день после операции, сопровождающийся болью при первом опорожнении кишечника, является органической реакцией на химическую коагуляцию и тромбоз, возникающий в геморроидальных узлах после введения склерозирующих веществ. Эта местная и системная реакция организма не считается осложнением.

Результаты склерозирующего лечения геморроя

Как и при фотокоагуляции, критерием хорошего результата склеротерапии является остановка кровотечения и отпадение узелков. При удовлетворительном результате смещение узла прекращается, но небольшое количество крови все еще вытекает из заднего прохода.

Неудовлетворительными результатами являются рецидивы заболевания, постоянные кровотечения и пролабирование узлов.

Хорошие результаты были достигнуты при лечении пациентов с диагностированной ранней стадией геморроя, когда единственным и основным симптомом часто являются кровянистые выделения из заднего прохода. На третьей и четвертой стадиях заболевания, когда основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов, количество хороших исходов значительно снижается.

Осложнения склеротерапии проявляются в виде сильных острых болевых синдромов, чаще всего связанных с попаданием препарата в мышечный слой кишечника, или воспалительных изменений в тканях, требующих дополнительного вмешательства вплоть до операции.

Болевые синдромы и тромбоз при наружном геморрое обычно связаны с нарушением процедуры и проникновением склерозирующего вещества через подслизистый слой в ткани, расположенные дистальнее зубчатой линии, а также в наружный геморрой.

Осложнением после склеротерапии может быть воспаление. Также может возникнуть тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов с отеком перианальной области и гиперемией кожи промежности. Это осложнение чаще встречается после однократного введения препарата в три геморроидальных узла. На практике следует отказаться от использования этой техники, чтобы уменьшить количество подобных осложнений. При так называемом смешанном геморрое, когда нет четкой границы между наружными и внутренними узлами, в результате применения склерозирующих средств может возникнуть тромбоз. Если внешний компонент очевиден, выбор малоинвазивного лечения, включая склеротерапию, должен быть очень строгим.

В нескольких случаях может возникнуть острый подкожно-подкожный парапроктит из-за несоблюдения техники и попадания препарата в подкожную клетчатку. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества вводимого в полость узла препарата, а также соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения.